Al momento, il cancro al seno localizzato richiede comunque, nella maggior parte dei casi, trattamenti aggressivi e prolungati associati a conseguenze a lungo termine. L’intensità e la pesantezza del trattamento sono chiaramente profondamente legate alla biologia del cancro, ma anche al carico tumorale alla diagnosi. Il carico tumorale è il principale fattore che determina l’estensione delle terapie locali, compresa la chirurgia (mastectomia parziale o completa, chirurgia ascellare) e la radioterapia. I trattamenti medici coadiuvanti per il cancro al seno, compresa la chemioterapia, le terapie endocrine e le terapie mirate, rimangono difficili per le donne; sono associati a conseguenze a lungo termine e presentano costi di gestione elevati.

Vi è quindi una grande necessità di prevenzione, che comprende la diagnosi precoce (associata a una migliore prognosi, minori necessità di trattamenti, minore morbilità delle terapie e minori costi) attraverso la prevenzione secondaria, ma anche, ovviamente, la prevenzione primaria.

Le raccomandazioni di screening si basano su studi randomizzati su larga scala (New York, Malmo 1 e 2, Edimburgo, Swedish 2 county, Canada trials 1 e 2, Stoccolma, Goteborg, UK age trial) che hanno dimostrato a livello globale che lo screening ha ridotto la mortalità specifica del cancro al seno di circa il 20% nelle popolazioni con intenzione di trattamento (donne invitate), o del 30-40% nelle popolazioni per protocollo (donne partecipanti).

Negli ultimi 10 anni sono state pubblicate diverse rivalutazioni dei benefici associati allo screening mammografico negli studi randomizzati con interpretazione variabile dei dati. Infatti, le metodologie degli studi sono in qualche modo eterogenee, e la maggior parte degli studi risalgono a momenti in cui l’incidenza e le terapie erano molto diverse. Nel 2011, il pannello indipendente del Regno Unito ha stimato che il beneficio dello screening mammografico a partire dall’età di 50 anni è dell’ordine di una morte per cancro al seno prevenuta su 250 donne invitate.

Il rapporto benefici e rischi-benefici dello screening mammografico tra i 40 e i 50 anni è dubbio e ogni Paese ha attualmente una propria politica. È stato inoltre dimostrato che lo screening mammografico riduce il numero di tumori di stadio 2 e superiori diagnosticati in donne di età superiore ai 50 anni.

Nei soggetti ad alto rischio, anche se i danni dello screening non diminuiranno e potrebbero persino aumentare a causa di una maggiore frequenza di screening, tale screening ha ampie possibilità di essere più efficiente, come dimostrato in molte pubblicazioni.

Nei soggetti a basso rischio, il rapporto rischi-benefici dovrebbe essere guidato da una diminuzione del danno in termini di risultati falsi positivi, sovradiagnosi e tumori radio-indotti, mentre l’efficacia non dovrebbe essere ridotta con l’esecuzione di screening con minore frequenza. Tuttavia, il basso rischio non significa che il rischio sia nullo, e le misure di precauzione adatte (autopalpazione, ecc.) dovrebbero essere rese più rigide.

Una storia familiare di tumore al seno suggerisce la presenza di una variante genetica ereditaria come quelle dei geni BRCA1 e BRCA2, che conferiscono un’elevata suscettibilità (Couch et al. 2014). Recentemente sono stati identificati ulteriori fattori di rischio genetico, incluse varianti rare in geni come PALB2, CHEK2, associate a varianti di rischio da moderato ad alto e varianti comuni a basso rischio.

I fattori di rischio non genetici di tumore al seno includono fattori ormonali (ad es. uso di terapia ormonale sostitutiva, contraccezione orale), fattori riproduttivi (ad es. età della prima gravidanza, allattamento, età del menarca, età della menopausa) e fattori riguardanti lo stile di vita (ad es. obesità, attività fisica, consumo di alcol).

Nel complesso, ad eccezione della vera predisposizione genetica, ognuno di questi fattori da solo ha un impatto limitato, con rischi relativi compresi tra 1,1 (fattori riproduttivi) e 3.

Inoltre, nel corso degli ultimi 20 anni la densità mammaria è stata esplorata e confermata da molti studi come un importante fattore di rischio di cancro al seno, insieme ma indipendentemente da un suo altro effetto (effetto di mascheramento): la densità è infatti al momento considerata come un indicatore che riassume / può essere utilizzato come marcatore surrogato sia del background genetico di una donna, sia delle esposizioni esogene a ormoni o altri modificatori di rischio.

Questi modelli non sono adatti per la popolazione generale, per la quale cui i modelli più accurati sono i tre modelli aggiornati Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT/Gail), Tyrer-Cuzick (IBIS) e Breast Cancer Screening Consortium (BCSC).

I recenti modelli di rischio di tumore al seno si basano su coorti di screening e integrano la densità mammografica del seno come fattore di rischio. Questa aggiunta ha leggermente aumentato l’accuratezza dei modelli nel discriminare tra le donne che si ammalano e quelle che non si ammalano di cancro al seno, con statistiche di concordanza (c-statistica) di circa 0,65 rispetto a 0,58 per i modelli che non includono la densità.

Un punto fondamentale è l’utilizzo di modelli convalidati a livello internazionale, e tutti e tre questi punteggi/modelli sono attualmente in corso di convalida esterna. I team coinvolti in MyPeBS hanno esperienza con due importanti modelli di valutazione del rischio di cancro al seno, recentemente aggiornati e rispettati:

• Il modello americano BCSC è stato validato nella coorte clinica Mayo e, più recentemente, nelle popolazioni francesi di screening mammografico generale (dopo l’adeguamento dell’incidenza nazionale, c-statistica 0,61, E/0 1,005) e può essere utilizzato come tale.
• Il modello Tyrer-Cuzick è stato ampiamente descritto sia nelle popolazioni generali che nelle cliniche familiari ad alto rischio, e tra le popolazioni di studi clinici (IBIS1). Ha particolare rilevanza per le donne con una storia familiare: la sua accuratezza è media nella popolazione generale (c-statistica tra 0,57-0,60), mentre è molto elevata nelle popolazioni con rischio familiare (c-statistica fino a 0,70).